聊城今年实施职工大病保险制度

  起付标准2万元，以上部分给予60%补偿

  记者从14日召开的全市职工、居民大病保险工作会议上了解到，自2017年起，我市建立并实施统一的职工大病保险制度，形成保障合力，提高大病保险运行效率、保障水平和服务质量，努力避免职工家庭因病致贫。

  职工大病保险保障对象为参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的职工和退休人员。职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用，给予一定补偿。职工大病保险的医疗年度按自然年度计算。合规医疗费用是指职工实际发生的符合临床诊疗规范、治疗必需的医疗费用。按照省人力资源社会保障厅统一要求，2017年暂将未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险合规医疗费用范围。

  职工大病保险资金原则上从职工基本医疗保险基金中划拨。职工基本医疗保险基金结余不足的，也可通过大额医疗费用补助资金、补充医疗保险资金等途径筹集。2017年，全市职工大病保险按照每人每年20元标准进行筹集。以后年度的筹资标准依据省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据职工大病保险资金使用情况、职工基本医保筹资能力和支付水平等因素测算确定的标准执行。各县(市、区)、开发区要于每年4月底前，按照年度筹资标准和上年底的实际参保人数(包括在职、退休人员)将当年大病保险资金的80%拨付至具体承办的商业保险机构，剩余20%资金经市组织对商业保险机构承办大病保险情况考核后，视考核情况给予拨付。每年年中新增参保人员的大病保险资金与考核后应拨付资金一并核算拨付。

  补偿标准：2017年，起付标准为2万元，起付标准以上的部分(含2万元)，给予60%的补偿。一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。建立补偿标准动态调整机制，依据省人力资源社会保障厅会同省财政厅统一确定的标准执行。

  职工大病保险实行省级统筹，统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程，由商业保险机构负责承办。各县(市、区)、开发区要结合当地实际，做好职工大病保险与基本医疗保险、大额医疗费用补助、补充保险、医疗救助等保障制度的衔接，发挥协同互补作用，切实减轻参保职工的医疗费用负担。

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  聊城城镇职工医保报销比例提高 “封顶线”从7万提高到10万

  记者从14日召开的全市职工、居民大病保险工作会议上了解到，近日，为进一步提高城镇职工基本医疗保障水平，减轻参保职工就医负担，市人社局与市财政局联合下发了《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》(以下简称“通知”)，目前，我市已经调整了城镇职工基本医疗保险有关政策。

  根据通知，此次调整具体内容主要涉及两大块：一是调整城镇职工基本医疗保险有关政策，二是调整城镇职工大额医疗救助金缴纳标准和最高支付限额。

  报销比例提高。参保职工在各级定点医院住院期间发生的纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，支付比例有了适当提高，具体如下：起付标准低于3万元(含)，一级医院、二级医院、三级医院分别可报销90%、88%、83%;3万元-6万元(含)，一级医院、二级医院、三级医院分别可报销92%、90%、85%;6万元以上，一级医院、二级医院、三级医院分别可报销95%、93%、88%。

  “封顶线”从7万元提高到10万元。统筹基金最高支付限额就是通常所说的“封顶线”，是统筹基金在一个保险年度内累计支付给职工、退休人员医疗费用的最高限额，超过最高支付限额的医疗费用，不属于统筹基金支付范围。在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由7万元调整为10万元。

  另外，单位新增人员、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，或参保后中断缴费6个月以上，自首次缴费或补缴之日起，住院医疗保险待遇免责期调整为3个月，门诊慢性病医疗待遇免责期调整为6个月。

  为配合此次政策调整，将二、三级医院的首次住院起付标准进行了适当上调，分别调整为600元、1000元。

  大额医疗救助金支付限额从17万元调整到20万元。随着我市医疗水平不断提升，群众就医需求、大病重病发生率、大额医疗费用支出不断增多，参保职工就医负担不断加重。对此，我市提高了大额医疗救助金的支付限额。

  在一个自然年度内，城镇职工大额医疗救助金最高支付限额由18万元调整为20万元，支付比例90%;基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金累计最高支付限额由25万元提高到30万元，超过的部分，原来由单位承担的35%改由医保承担，医保共承担70%，个人承担30%，上不封顶。

  同时，为保证大额医疗救助金的收支平衡，适当上调了大额医疗救助金缴纳标准，调整为每人每月15元(其中单位10元，个人5元)。参保单位在年初缴纳基本医疗保险费时，一次性缴清本单位在职职工和退休人员全年的大额医疗救助金。

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  大病保险由商业保险机构承办

  市级人力资源社会保障部门从省人力资源社会保障厅通过招标选定的5-6家商业保险机构中，通过谈判协商确定具体的职工大病保险和居民大病保险承办机构，并签订承办合同，合同期限与省确定的招标周期一致。为方便协调管理，原则上职工大病保险和居民大病保险应选择同一商业保险机构承办，全市统一谈判确定承办商业保险机构，各县(市、区)、开发区不再单独确定。

  补偿流程：职工大病保险医疗费用和职工基本医疗保险医疗费用，由协议定点医药机构按相关规定和协议统一结算。参保人员在具备即时结算条件的协议定点医药机构，发生的符合职工大病保险补偿范围的医疗费用，与职工基本医疗保险一并即时结算;尚不能实现即时结算的，由参保人员到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保人员办理职工大病保险报销需要的凭证材料，按照职工基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请医疗救助的,商业保险机构要及时为其出具规范的报销证明。

  今年居民大病保险筹资标准每人增10元

  今年进一步完善居民大病保险制度，提高居民大病保险保障水平。今年全省居民大病保险筹资标准每人增加10元，一个医疗年度内，居民大病保险资金每人最高给予20万元的支付限额。

  增加筹资标准。确定2017年全省居民大病保险筹资标准在每人52元的基础上，每人增加10元，从居民基本医保基金中划拨。居民医保基金收不抵支的，基金缺口部分，由各级财政给予补助。

  扩大合规医疗费用范围。将经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品(以下简称特药)纳入合规医疗费用范围，具体药品名单经组织谈判后另行公布。

  对特药实行单独的补偿办法。居民使用特药发生的费用，起付标准为2万元，起付标准以上的部分给予40%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金每人最高给予20万元的支付限额。对建档立卡的农村贫困人员不设起付标准。

来源：聊城晚报